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Diagnosi e cura delle patologie funzionali e organiche della vescica

Centro per le malattie rare dell'apparato genitourinario in età adulta

La vescica viene colpita con elevata frequenza da malattie funzionali e da malattie organiche (neoplasie, infezioni, infiammazioni).

Le malattie funzionali

Sono dette malattie funzionali l'incontinenza urinaria da sforzo, la vescica iperattiva, il dolore pelvico cronico e le conseguenze di diverse patologie neurologiche acute e croniche.

La diagnosi e la cura di tali patologie sono di stretta pertinenza urologica ma prevedono il coinvolgimento di differenti specialità mediche e competenze specifiche sia sul piano oncologico, infettivologico, radiologico, neurologico, riabilitativo e chirurgico. Da un punto di vista epidemiologico la patologia funzionale del basso tratto urinario più frequente è l’incontinenza urinaria da sforzo che colpisce frequentemente le donne e un elevato numero di uomini già sottoposti ad intervento chirurgico pelvico.Meno frequenti, ma solo per l’elevata incidenza sommersa,sono la sindrome urgenza/frequenza o vescica iperattiva, le sindromi cistitiche batteriche e abatteriche, la cistite interstiziale e la sindrome del dolore pelvico cronico che racchiude in una definizione numerose malattie pelviche su base neurologica.

Gli studi epidemiologici più accreditati indicano una incidenza dell'incontinenza urinaria valutabile intorno al 19% della popolazione femminile. In associazione all’incontinenza urinaria da sforzo femminile, un’altra patologia molto frequente sia nei soggetti femminili che maschili, e soprattutto nella terza età,  è rappresentata dalla cosiddetta “vescica iperattiva” (sindrome urgenza/frequenza) classificata secondo l’eziologia, di origine neurogena o idiopatica.

La forma neurogena si manifesta quando l'incontinenza è associata a malattie tipo Morbo di Parkinson, Sclerosi Multipla ed esito di Ictus Cerebrale. La possibilità di alleviare la sofferenza dovuta al frequente stimolo urinario in questi pazienti significa migliorare notevolmente la loro qualità della vita.
L’incidenza della vescica iperattiva idiopatica è elevata, ma soprattutto il problema è difficilmente quantificabile in quanto la popolazione colpita non dice di avere questa patologia, ma ha una qualità di vita scadente, perde ore e giornate di lavoro, rende difficili  i rapporti interpersonali.

Il versante maschile dell’incontinenza urinaria da sforzo risulta meno frequente, ma comporta un elevato impatto negativo sulla qualità della vita del soggetto in quanto psicologicamente non orientato a sopportare l’uso del “pannolino” e soprattutto come conseguenza di un intervento chirurgico: il 3-5% degli interventi di prostatectomia radicale e l’1% circa di resezioni endoscopiche di adenoma prostatico riporta come complicanza l’incontinenza urinaria di grado elevato.

La Cistite Interstiziale, seppur classificata nell’ambito delle malattie rare, presenta una sintomatologia sovrapponibile a molte altre patologie che devono essere sottoposte a diagnosi differenziale e pertanto è necessario effettuare numerosi  test specifici, non ultimo la biopsia vescicale profonda.
Proprio la biopsia vescicale permette di distinguere la cistite interstiziale dalle neoplasie vescicali, in quanto i sintomi disurici di tipo irritativo della forma infiammatoria e della forma neoplastica (tipo Carcinoma in situ) sono  uguali. Purtroppo l’evoluzione della malattia è differente e il ruolo e l’esperienza dello specialista e il percorso diagnostico sono fondamentali per la sopravvivenza del paziente.
La diagnostica impiegata presso l'Ospedale Galliera è stata in più occasioni individuata come riferimento regionale, tanto che il Centro multidisciplinare per le patologie uroginecologiche, urologiche maschili e del pavimento pelvico è stato identificato come Centro regionale per la certificazione della cistite interstiziale.

Le malattie organiche

La neoplasia vescicale si distingue tra superficiale (carcinoma non-muscolo invasivo) o infiltrante (carcinoma muscolo-invasivo) e viene correttamente diagnosticata attraverso indagini endoscopiche urologiche, radiologiche e istopatologiche. La collaborazione specialistica rappresenta un momento fondamentale per il corretto trattamento e il follow-up del paziente.

Nei casi di patologia neoplastica non-muscolo invasiva la frequenza di ricorrenza della malattia è molto elevata (oltre il 70% dei casi presenta una ricomparsa di malattia nell’arco di 12 mesi dalla prima diagnosi). Il primo, e a volte definitivo, trattamento del tumore vescicale è la resezione endoscopica della neoformazione (TUR). La corretta esecuzione di questo intervento, come dimostrato dai dati della letteratura, permette di evitare una discreta parte di ricorrenza della neoplasia sia il residuo di malattia  presente in elevata percentuale. Per ridurre tale rischio si utilizzano, presso la sala endoscopica dell’Ospedale Galliera,  la corrente bipolare e la visione endoscopica con lenti che evidenziano  lesioni non visibili ad occhio nudo (NBI). Il paziente dopo la TUR deve essere accompagnato nel percorso di follow-up in quanto un terzo dei casi necessita di sola osservazione programmata con cistoscopia ed esame citologico urinario, un terzo deve essere sottoposto a terapia con instillazioni di sostanze chemioterapiche endovescicali e un terzo circa dei casi può sviluppare un peggioramento della malattia, cioè una progressione che deve essere trattata con terapie invasive, come la cistectomia radicale. Proprio in queste condizioni di cosiddetto alto rischio della neoplasia vescicale sono già operative, presso l’Ospedale Galliera, apparecchiature diagnostiche istopatologiche come la F.I.S.H., che permette di individuare alterazioni e inquadrare il rischio della neoplasia nel DNA delle cellule presenti nelle urine. Inoltre, sempre per il trattamento delle neoplasie vescicali ad alto rischio, si può effettuare un trattamento con irrigazioni endovescicali di una sostanza utilizzata in tutti i reparti urologici come il BCG (Bacillo di Calmette-Guerin) oppure, secondo specifiche indicazioni, si impiega la termochemioterapia. Questa metodica definita RITE-Synergo (Radiofrequency Induced Thermochemotherapy Effect) è costituita dalla associazione della terapia del calore con la chemioterapia endovescicale. L’apparecchio riscalda, con radiofrequenza a temperature intorno ai 42°C, il liquido chemioterapico Mitomicina C in vescica utilizzando cateteri dedicati. I cicli di terapia prevedono più di un anno di trattamento con una fase di induzione e una di mantenimento.

L’esperienza raggiunta in questo campo è rappresentata da un numero di oltre 150 pazienti trattati in 10 anni, con elevati risultati di cura. La terapia radicale del tumore vescicale muscolo-invasivo e infiltrante è rappresentata dalla cistectomia o cistoprostatectomia con linfadenectomia pelvica. Questo intervento, oltre alla fase demolitiva dell’asportazione della vescica, prevede, in casi selezionati, la possibilità di ricostruire un serbatoio vescicale utilizzando un tratto di intestino. Si tratta di una tecnica di alta specializzazione e per ridurre le complicanze chirurgiche si utilizza una metodica videolaparoscopica.

Riabilitazione

Sono state messe a punto tecniche di riabilitazione neuromuscolare per la cura dell’incontinenza da sforzo e tutti i possibili trattamenti della vescica iperattiva, dalla Stimolazione del Nervo Tibiale Posteriore, alla Neuromodulazione Sacrale, all’impianto di Tossina Botulinica intradetrusoriale. Oltre alle tecniche mininvasive utilizzate a livello regionale esclusivamente presso il nostro centro, la stretta collaborazione uro-ginecologica ha permesso di realizzare regolarmente interventi per il trattamento del prolasso genitale e per l’incontinenza da sforzo utilizzando le più aggiornate tecniche chirurgiche. Per l’incontinenza da sforzo maschile si impiegano i sistemi chirurgici che vanno dal posizionamento mininvasivo di protesi regolabili, come il Pro-Act, e le benderelle uretrali, come l’Atoms, fino all’applicazione protesica dello sfintere artificiale.

Nel campo oncologico la possibilità di sviluppare una stretta interazione informatizzata, scientificamente aggiornata e propositiva, tra le competenze specialistiche della diagnostica radiologica e istocitopatologica è fondamentale per l’obiettivo di migliorare il trattamento dei nostri pazienti. Inoltre l’uso di tecnologie all’avanguardia e di provata efficacia rappresentano un motivo di collaborazione con tutti i reparti urologici della regione.

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